• Therapieplanung bei Perfusionsstörungen des Myokards
• Differenzierung zwischen Myokard-Infarkt und belastungsinduzierter Ischämie (Narbe vs. Durchblutungsminderung)
• Differenzierung zwischen Winterschlafendes Myokard (hibernating Myokardium) und Myokard-Infarkt (=>Myokardvitalität : auch mit F18-FDG-PET)
• Diagnostik nach Myokardinfarkt
• Beurteilung der hämodynamischen Relevanz von Koronarstenosen
• Risikoabschätzung von kardialen Ereignissen : low vs. high Risk Patienten vor operativen Eingriffen
• Therapiekontrollen (nach Bypass-OP / Herztransplantation / PTCA / Lyse / pharmakologische Behandlung)

Eintagesprotokoll : 1.) Belastungs-Untersuchung und 2.) Ruhe-Untersuchung oder 
Zweitagesprotokoll : Belastungs-Untersuchung und Ruhe-Untersuchung an verschiedenen Tagen

Tc-99m-MIBI (SestaMIBI, StamiCIS) , Tc-99m-Tetrofosmin oder (Tl-201-Chlorid)
Erlangen : Stamicis® = MIBI nicht Kühlschrankpflichtig : 1-3 ml / Kit, <11,1GBq Tc-99m, entlüften, schütteln, 15 Min kochen

Im Heisslabor Tc99m-MIBI-Ansatz (sofort ! 15 Minuten im Heizblock kochen!)
1-Tages-Protokoll : 1.) ca. 250 MBq für die Belastung und 2.) ca. 750 MBq für die anschließende Ruhe 
=> im Heisslabor ca. 1000MBq pro Patient ansetzen
2-Tages-Protokoll : ca. 400-500 MBq pro Belastungs- bzw. Ruhe-Untersuchung
DRW-Patient : 1.Tagesprotokoll 1000 MBq (Höchstwert 1100MBq) // 2.Tagesprotokoll 400 MBq (Höchstwert 500MBq)

Tl-201-Chlorid DRW = 75 MBq (Höchstwert 90MBq) (evtl. zusätzlich Reinjektion) aber mit ca. 16 mSv/70MBq eff.Dosis behaftet

MIBI ist ein Perfusionsmarker, gelangt in die Myozyten und bleibt dort an den Mitochondrien (keine Redistribution)
hepatobiliäre Ausscheidung (über Leber -> Gallenblase -> Duodenum) => fetthaltiges Frühstück nach Bel.- und Ruhe-Inj.

Standard : EKG-getriggerte-SPECT-Akquisition (=gated SPECT, 3 EKG Ableitungen (LA/RA/LL) )

mindestens 4 Stunden nüchtern vor Beginn (Diabetiker können leichte Mahlzeit einnehmen)
mindestens 12 Stunden keine koffeinhaltigen Nahrungsmittel oder Getränke (Kaffee, Cola, Schokolade, Tee)
24 Stunden vorher Medikamente absetzen:

• Koffeinhaltige Medikamente (z.B. Grippemedis)
• ß-Blocker (3 Tage vorher ausschleichen lassen)
• Ca-Antagonisten
• Dypiridamolhaltige Medis (besser sogar 48 Stunden)
• Theophyllinhaltige Medis (besser sogar 72 Stunden)

Keine Nitrate (etwa 12 Stunden vorher). 2 Stunden vorher kein Nitrospray.

EKG-Vorbefunde (Belastungs-EKG ?), kleine Mahlzeit(fettreich) mitbringen, Lesestoff für lange Wartezeiten, bequeme Schuhe und Kleidung für Fahrradergometrie.

Check : Notfallwagen, Defi, Notfall-Rufnummer, regelmäßige Notfallschulung

Ausreichende Hydrierung des Patienten

nüchterner Patient. Aufklärung, kardiale Vorgeschichte, Medikamente abgesetzt ?, Strahlenanamnese, Schwangerschaft ?.
Myokard-Belastungsraum :
1-Tages-Protokoll : erst Belastung, dann Ruhe
Warum? : a) bei normalem Belastungs-SPECT-Befund kann Ruhe entfallen (=Strahlenschutz für Patient),
b) erst Ruhe, dann Belastung => die Ruheapplikation könnte eine leichte Pathologie in der anschließenden Belastung überstrahlen => falsch positiver Befund, c.) Strahlenschutz für das Personal im Belastungsraum, d.) nüchterner, noch nicht strahlender Patient im Falle eines Notfalls)

• Fahrrad-Ergometer
• vollständiges EKG (10 Saugelektroden)
• Blutdruckmanschette mit Pulsmessung
• Messung aller Ruhewerte => notieren
• Start der Belastung mit 25 Watt (ca. 60 Umdrehungen pro Minute)
• alle 2 Minuten + 25W
• Idealfall, keine Abbruchkriterien => Ausbelastung des Patienten => Puls = 220 - Lebensalter
  Puls unter 0,85 * (220- Alter) ist die Sensitivität der Myokardszinti stark eingeschränkt)
• andere Definition von Ausbelastung => Rate-Pressure-Product (=systolischer Blutdruck x Herzfrequenz = [mm Hg / min])
  20-25 Tausend (genügend) // 25-30 Tausend (gut) // > 30 Tausend (sehr gut)
• Belastung steigert Puls und Schlagvolumen und den Sauerstoffverbrauch des Myokards => myokardiale Perfusionssteigerung
• Inj. der Belastungsdosis (ca. 250 MBq Tc-99m-MIBI)
• 2 Minuten weitertreten (25W)
• Patient weiter beobachten bis Ruhepuls wieder erreicht

Standard : Fahrradergometrische Belastung

Pharmakologische Belastung : wenn farradergometrische Belastung nicht möglich ist
(z.B.: akuter Myokardinfarkt, schwere Aortenstenose, akute Lungenembolie, Myokarditis...)
wenn möglich mit zusätzlicher leichter Bewegung, da weniger Nebenwirkungen und weniger Radiopharmakonakkumulation im Darm
Erlangen : Adenosin i.v. 140μg/min/kg
Kontraindikationen :

• AV-Block II und III. Grades
• Instabile Angina pectoris
• COPD + Bronchospasmus
• ...

Adenosin-Infusion läuft über 6 Minuten. Nach 4 Minuten Inj. Tc-99m-MIBI

 Erlangen : jeweils 1 Stunde nach Injektion des Radiopharmakons: (theoretisch ab 15 Min p.i.)

Symbia : zusätzlich low dose CT zur Schwächungskorrektur
Kameraköpfe in 90°-Konfiguration => es wird nur ein Halbkreis-SPECT von LPO bis RAO gemessen
Rückenlage, feet in, Arme über Kopf, Armhalterungskissen, Knierolle
Myokard bei der Einstellung im oberen Drittel des Kameragesichtsfeldes (Radius durch Ellbogen möglichst klein halten)
Dauer, je nachdem wie viele Herzzyklen verworfen werden ca, 20 Minuten pro SPECT-Lauf

Am Ende jedes SPECTS Kontrolle : Hat sich der Patient bewegt ? ja => Wiederholung
(Movie Mode oder Sinogram)

Sinogram : x-Achse eine Bildzeile aus dem Myokard; y-Achse die verschiedenen Projektionen

gut           bewegt

EKG-Gated-SPECT (in Erlangen RUHE- und BELASTUNGS-SPECT)

• 3 EKG-Ableitungen (LL,RA,LA) => möglichst starke Amplitude der R-Zacke
• Zu Beginn Histogramm der Herzfrequenz und Auswahl eines Fensters (maximal 30% Breite)
  z.B. Puls von 60 d.h. 1 Sekunde pro Herzschlag.
  z.B. Fensterbreite 10% d.h. Alle Schläge mit 0,9-1,1 Sekunden Länge werden akzeptiert
  kürzere, längere werden verworfen
• Erstellung eines repräsentativen Herzschlages aus ca. 500 Einzelschlägen
• Dieser Herzzyklus wird in 8 Bilder unterteilt
• Damit läßt sich das EDV = End-Diastolische-Volumen
• und das ESV = End-Systolische Volumen
• des linken Ventrikels bestimmen
• Das Schlagvolumen SV = EDV-ESV
• Die Ejection Fraction (Auswurffraktion) in % = SV / EDV * 100%
• Betrachtung des Herz-Schlag-Filmes läßt regionale Wandbewegungen erkennen
• Bei Arrhythmie Patienten ist ein EKG-gated-SPECT nicht möglich

• Reangulation entlang der Herzachse => oblique
• evtl. Schwächungskorrektur (CT)
• iterativer Rekonstruktionsalgorythmus
• Schnittbilder : kurzachse "Donuts" (=oblique transvers)
• und langachse "Hufeisen" (oblique sagittal UND oblique coronal oder rotierend)
• gegenüberstellung von STRESS (Belastung) und REST (Ruhe) SPECT-Schnitten gleicher Lokalisation
• Minderbelegung nur in Belastung spricht für Ischämie (Minderdurchblutung)
• Minderbelegung an gleicher Stelle in STRESS und REST V.a. Infarkt (Narbe) evtl. Myokardvitalität mit F-18-FDG

0,0085 mSv/MBq
ca. 8,8 mSv / 1-Tages-Protokoll-Untersuchung (mit 250 + 750 MBq Tc-99m)

Patienten sollten auch nach der Untersuchung weiterhin viel trinken => Strahlenschutz